Was sind typische  Beispiele für Leistungen und tarifliche Risikobegrenzungen bei der ambulanten Heilbehandlung?

Arztbehandlung

·       Leistungen:

o   Freie Arztwahl unter niedergelassenen u. approbierten Ärzten (auch Ärzte von medizinischen Versorgungseinrichtungen)

o   Entgelt auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Höchstsätze der GOÄ, d.h. keine Akzeptanz von Honorarvereinbarungen

o   Hausarztprinzip, d.h. Fachärzte nur nach hausärztlicher Verordnung

o   Begrenzung von Psychotherapie-Sitzungen innerhalb eines bestimmten Zeitraums

o   Verpflichtung zu Kostenzusage vor bestimmten Diagnostik- oder Behandlungsmethoden

Heilpraktikerbehandlung

·       Leistungen:

o   Behandlung im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes

o   Entgelt auf Basis des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GeBüH)

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung auf Basis der Mindestsätze der GebüH

o   Nur ausgewählte Behandlungsmethoden (Positivliste) oder Ausschlüsse von Behandlungsmethoden (Negativliste)

Arzneimittel

·       Leistungen:

o   Medikamente, die zur Verhütung und Behandlung von Krankheiten und Schmerzen dienen

o   von Ärzten verschrieben und aus einer Apotheke bezogen werden

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Ausschluss von bestimmten nicht verschreibungs- oder apothekenpflichtige Gruppen wie z.B. Nähr- u. Stärkungsmittel, Schlafmittel

o   Erstattung nur auf Kostenbasis sog. Generika, sofern alternativ vorhanden

Heilmittel

·       Leistungen:

o   Anwendungen oder Behandlungen durch Masseure, Krankengymnasten, Physiotherapeuten oder Logopäden

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   nach Leistungsverzeichnis, das erstattungsfähige Heilmittel und Höchstgrenze festlegt

Hilfsmittel

·       Leistungen:

o   Mittel, die körperliche Behinderungen mildern oder ausgleichen, z.B. Brillen, Bandagen, orthopädische Einlagen, Gehstützen, Hörgeräte, Rollstühle etc.

o   vom Arzt verordnet

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Nach tariflichem Leistungsverzeichnis der  erstattungsfähigen Hilfsmittel und ggf. max. Erstattungskosten

o   zeitliche Einschränkung, z.B. alle 3 Jahre

o   nach Vorlage eines Heil- und Kostenplans und Genehmigung des Versicherers vor dem Kauf

 

Was sind typische  Beispiele für Leistungen und tarifliche Risikobegrenzungen bei der Zahnbehandlung?

Zahnbehandlung

·       Leistungen:

o   Freie Wahl unter den niedergelassenen und approbierten Zahnärzten u. Kieferorthopäden

o   Abrechnung auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   i.d.R. keine. Es werden sogar Vorsorgemaßnahmen zur Zahnerhaltung gefördert, z.B. zusätzliche professionelle Zahnreinigung

Zahnersatz

·       Leistungen:

o   Erneuernde Versorgungen wie Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung max. (Regel-)Höchstsätze der GOZ, d.h. keine Akzeptanz von Honorarvereinbarungen

o   Vorlage eines Heil- und Kostenplans vor der Behandlung und Genehmigung des Versicherers

o   Begrenzung der Zahl von Implantaten

o   Verwendung eines tariflichen Leistungsverzeichnisses zu erstattungsfähigen Material- und Laborkosten u. max. Höhe der Erstattung

Kieferorthopädie

·       Leistungen:

o   Regulierende Maßnahmen, um Zahnfehlstellungen zu richten, , z.B. Behandlung mit Zahnspangen

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung max. (Regel-)Höchstsätze der GOZ, d.h. keine Akzeptanz von Honorarvereinbarungen

o   nur für Kinder und Jugendliche und bei schweren Zahnfehlstellungen

 

Was sind typische  Beispiele für Leistungen und tarifliche Risikobegrenzungen bei der stationären Heilbehandlung?

Allgemeine Krankenhausleistungen

·       Leistungen:

o   Freie Wahl zwischen öffentlichen u. Privaten Krankenhäusern das die sog. Regelleistungen anbietet,

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung max. die gesetzlichen Entgelte – auch für Krankenhäuser, die nicht nach Krankenhausentgeltgesetz oder Bundespflegesatzverordnung abrechnen

Wahlleistung Arzt

·       Leistungen:

o   Behandlung durch ausgewählte Ärzte, meist Chefärzte

o   Gesonderte Abrechnung auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung max. (Regel-)Höchstsätze der GOÄ, d.h. keine Akzeptanz von Honorarvereinbarungen

Wahlleistung gesonderte Unterkunft

·       Leistungen:

o   Unterbringung in 1- oder 2-Bett-Zimmer während der stationären Behandlung

o   bei Verzicht oft Ersatzkrankenhaustagegeld

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Erstattung max. tarifliche Höchstsätze

Krankentagegeldversicherung

·       Leistungen:

o   Vereinbartes Krankentagegeld bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfallfolgen

§  einige Tarife auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit

·       Tarifliche Begrenzungen:

o   Karenzzeiten, z.B. Auszahlung ab 43.Tag bei Arbeitern u. Angestellten

Pflegepflichtversicherung

·       Pflegegeld-Leistungen sind im Sozialgesetzbuch verpflichtend geregelt (SGB). Dazu gehören:

o   Pflegegeld bis max. 685,-€ mtl. für häusliche Pflege (nicht gewerblich)

o   Pflegesachleistung, d.h. Kostenerstattung  für gewerblichen Pflegedienst, je nach Pflegestufe bis max. 1.510,-€ mtl.

o    Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- u. Nachtpflege bis max. 1.510,-€ mtl. Je nach Pflegestufe

o   Vollstationäre Pflege wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, je nach Pflegestufe bis 1.510,-€ mtl.

o   Pflegehilfsmittel, die im Pflegehilfsmittelverzeichnis  genannt sind