Welche Bedeutung / Auswirkungen  haben  Wohnsitz und Staatsbürgerschaft für die Aufnahme in die PKV?

Im Hinblick auf den Wohnsitz sind i.d.R. versicherungsfähig

·       Personen mit ständigem Wohnsitz in Deutschland

o   Abweichungen gibt es bei der Reisekrankenversicherung

·       Wenn der VN seinen Wohnort später in einen anderen EU-Staat verlegt bleibt das Versicherungsverhältnis bestehen

o   Das gilt auch für einen Vertragsstaat mit Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum

·       Die Festlegung auf den Wohnsitz steht in Zusammenhang mit der Abrechnung von Leistungen nach deutschem Gebührenrecht.

In Bezug auf die Staatsbürgerschaft gilt:

·       Personen mit ausländischer Staatsbürgerschaft können i.d.R. nur versichert werden,

o    wenn sie einen festen Wohnsitz in Deutschland haben

o   einer geregelten Berufstätigkeit nachgehen

o   und der Aufenthalt in Deutschland nicht nur vorübergehend ist

·       EU-Bürger haben einen Sonderstatus, da sie im Rahmen der Freizügigkeit automatisch eine Aufenthaltsgenehmigung erhalten. i.d.R. werden hier auch die Vorversicherungszeiten bei Unternehmen innerhalb der EU anerkannt und auf die Wartezeit angerechnet.

·       Bei Nicht-EU-Bürgern kann die Annahme abhängig gemacht werden von der Vorlage einer Aufenthaltserlaubnis und/oder eines ärztlichen Untersuchungszeugnisses

 

Welche Bedeutung/Auswirkungen hat die Bonität des Kunden für die Aufnahme in die PKV?

Seit Beginn der allgemeinen Versicherungspflicht in der PKV kann in der Heilkostenversicherung der Vertrag selbst bei Zahlungsunfähigkeit  nicht mehr gekündigt werden.

Durch eine verstärkte soll die Versichertengemeinschaft von den negativen Auswirkungen, insbesondere  bei Zahlungsunfähigkeit geschützt werden.

Die Bonitätsprüfung erfolgt meist über private Wirtschaftsauskunfteien (z.B. Schufa). Als Grundlage für die Einschätzung der Zahlungsfähigkeit durch die PKV gilt dabei der sog. Score-Wert.

Im Basistarif darf keine Bonitätsprüfung durchgeführt werden – und somit auch keine Ablehnung aufgrund mangelnder Zahlunfähigkeit erfolgen.

 

Welche Bedeutung/Auswirkungen hat das Alter  des Versicherten bei  Aufnahme in die PKV?

In den Annahmerichtlinien kann festgelegt werden ein

·       Mindest-Aufnahmealter für bestimmte Tarife

o   z.B. 15 oder 20 Jahre bei  Krankentagegeldversicherungen 

·        Höchst-Aufnahmealter  für Neuanträge

o   meist 65 oder 70 Jahre für die meisten Tarife

o   das ist auch für das Anwartschaftsdeckungsverfahren / die Altersrückstellung von Bedeutung

o   bei älteren Antragstellern kann die Aufnahme von einer ärztlichen Untersuchung abhängig gemacht werden.

 

Welche Bedeutung/Auswirkungen hat der Beruf  für die Aufnahme eines Versicherten in die PKV?

Bestimmte Berufsgruppen sind i.d.R. nicht versicherbar  – dazu gehören

·       Berufe, die allgemein stark risikogefährdet sind, z.B. Rennfahrer, Boxer, Türsteher u.a. Hier ist eine Risikogefährdung nachweisbar.

·       unerwünschte Berufsgruppen wie Personen im Amüsiergewerbe, Barkeeper, Animierdamen u.a. (aus gesellschafts- oder unternehmenspolitischen Gründen)

Bestimmte Berufsgruppen sind z.T. gegen Risikozuschlag versicherbar – dazu gehören

·       Berufe, die tätigkeitsbedingt während der gesamten Vertragslaufzeit ein erhöhtes Gesundheitsrisiko darstellen, z.B. Berufs- u. Profisportler, Dachdecker, Zimmerer, Gerüstbauer u.a.

 

Welche Bedeutung/Auswirkungen  haben  Vorerkrankungen  für die Aufnahme eines Versicherten in die PKV?

Bei Vorerkrankungen, die ein nicht kalkulierbares Gesundheits- und damit Kostenrisiko darstellen, kann die Aufnahme in die PKV verweigert werden – und zwar ohne weitere versicherungsmedizinische Prüfung.

Nicht versicherungsfähige Vorerkrankungen können sich beziehen

·       auf einzelne Erkrankungen oder auf die Anzahl vorliegender Erkrankungen

·       bei der Zahnmedizin auf die Anzahl fehlender Zähne oder eines bereits vorhandenen Zahnersatzes – oder auf geplante Maßnahmen

 

 

Welche Bedeutung/Auswirkungen hat das Nettoeinkommen für die Versicherung eines Krankentagegeldes?

Das versicherbare Nettoeinkommen wird in den AVB und den Annahmerichtlinien des PKV-Unternehmens definiert. Als Grundsatz gilt hier:

·       Das versicherte Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern nicht das Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit übersteigen. Das sind i.d.R.

o   bei Arbeitnehmern 75-80 Prozent des Bruttoverdienstes

o   bei Selbständigen (je nach Berufsgruppe) 70-80 Prozent des Gewinns oder Umsatzes

·       Mit der Begrenzung soll das subjektive Risiko des VN eingeschränkt werden

o   weil in der Krankentagegeldversicherung nur ein abstrakter Bedarf

o   und bei der Krankenhaustagegeldversicherung (als klassischer Summenversicherung) kein konkreter Bedarf gedeckt wird

 

Welche Kriterien gelten als objektives,  subjektives und moralisches Risiko und welche Auswirkungen habe sie für die Aufnahme in die PKV? 

Grundsätzlich gilt: Das versicherungstechnische Risiko ist die Summe aller objektiven und subjektiven Risikomerkmale

Das objektive Risiko basiert auf Tatsachen zum Zeitpunkt der Antragstellung - und zwar

·       innere Faktoren wie Gesundheitszustand, Vorerkrankungen, Krankheitsgeschichte, Erbanlagen, Körperbau etc.

Diese Faktoren werden bei der Antragstellung weitgehend erfragt und in die Risikoprüfung einbezogen

·       äußere Faktoren wie Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationalität, Vorversicherung  etc.

Diese Faktoren sind i.d.R. in der Beitragskalkulation oder den Annahmerichtlinien berücksichtigt

Das subjektive Risiko in der Person des Antragstellers basiert auf

·       persönlichen Eigenschaften wie

o   Einstellung zu Krankheiten, z.B. hypochondrische Neigungen

o   Charaktereigenschaften wie Ehrlichkeit, Sparsamkeit, Zuverlässigkeit

·       der Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse

o   Bei einem besonders unregelmäßigen oder geringem Einkommen ist das Risiko des Krankengeldmissbrauchs besonders hoch

Das moralische Risiko steht für eine besondere Art des subjektiven Risikos.

Kennzeichen dafür sind negative Verhaltensänderungen des VN nach Vertragsabschluss, z.B.

·       steigt das Interesse, bestimmte Leistungen in Anspruch zu nehmen

·       lässt das Gesundheitsbewusstsein nach, weil Schäden ja versichert sind

·       hängt der Krankenstand von der Höhe der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ab

Eine Verminderung des Risikos lässt sich hier erreichen durch:

·       Begrenzung von Leistungen. Ein hoher Selbstbehalt führt z.B. eher zu einer Verringerung bei der Inanspruchnahme von Leistungen

·       Einschränkung der Leistungspflicht, indem bestimmte, vorher definierte Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind

·       Ausschluss der Leistungspflicht wie bei

o   Kriegsereignissen u. Wehrdienstbeschädigungen

o   Vorsatz

o   Entziehungsmaßnahmen

·       Ausgeschlossene Heilbehandlungen, z.B.

o   durch Ehegatte oder Lebenspartner

·       vertragliche Obliegenheiten, z.B.

o   Anzeige- und Auskunftspflicht

o   Schadenminderungspflicht

·       Kontrollbesuche

o   die einen abschreckenden Effekt haben