Auf welchen kalkulatorischen Grundlagen basiert der Beitrag zur PKV und was sind die Einflussfaktoren?

Maßgeblich für die Beitragskalkulation in der PKV ist das sog. Äquivalenzprinzip. In der Anwendung sind verschiedene Faktoren von Bedeutung:

·       Die Beitragshöhe ist abhängig vom Leistungsumfang

o   Ein  100 % Schutz wird z.B. mehr in Anspruch genommen als Tarife mit einem fest vereinbarten maximalen jährlichen Selbstbehalt

·       Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken steigt mit dem Lebensalter (Morbiditätsrisiko). Das bedeutet: Je früher der Kunde also in die PKV eintritt, desto niedriger ist der Beitrag.

·       Vorerkrankungen bei Eintritt in die Versicherung bedeuten ein höheres Gesundheitsrisiko. Das hat zur Folge, dass das höhere versicherungstechnische Risiko mit einem Risikozuschlags bezahlt werden muss.

 

Wie kommt es zu Beitragsanpassungen (BAP) in der PKV, was sind die Ursachen dafür und unter welchen Voraussetzungen können Anpassungen überhaupt vorgenommen werden?

Die Krankenversicherer haben die Verpflichtung, die tariflichen Leistungen jederzeit und in vollem Umfang zu erbringen – gleichzeitig haben sie auf ein Kündigungsrecht verzichtet. Wenn der Schadenbedarf nun größer ist als kalkuliert, kann das nur über BAP ausgeglichen werden.

Das sind die wesentlichen Ursachen für den höheren Bedarf:

·       Wachsende Ansprüche an das Gesundheitswesen, d.h. es werden immer mehr Leistungen in Anspruch genommen

·       Verbesserte Diagnose und Therapiemöglichkeiten führen zu kostenintensiveren Behandlungen.

·       Eine höhere Lebenserwartung, auch als Ergebnis der guten Gesundheitsversorgung, führt zu einer längeren und intensiveren medizinischen Betreuung.

·       Vermehrte Nachfrage nach psychotherapeutischen Behandlungen

·        Steigende Gehälter  und Preise (zum Teil auch überhöhte) im Gesundheitsbereich erhöhen die Kosten für Heilbehandlung und Medikamente

Alleiniges Kriterium und rechtliche Grundlage für eine Beitragsanpassung in der PKV 

·       Ist der jährliche Vergleich von kalkulierten und tatsächlichen Leistungen. Dazu sind die Versicherer nach dem VAG sogar gesetzlich verpflichtet.

·       Wenn in diesem Vergleich eine Abweichung festgestellt wird

o   von mehr als 10 %, dann müssen die Beiträge überprüft werden

o   von mehr als   5 %, dann können die Beiträge überprüft werden

·       Die Versicherer müssen aber nicht nur die Leistungsentwicklung berücksichtigen, sondern auch alle Rechnungsgrundlagen überprüfen und ggf. aktualisieren - gem. Vorschriften der Kalkulationsverordnung (KalV)

Damit werden auch neue Sterbe- und Stornowahrscheinlichkeiten  berücksichtigt.

 

Welche Faktoren beeinflussen die Kalkulation des Risikobeitrages in der PKV

Nach versicherungsmathematischen Grundsätzen betrachtet man zunächst

·       die Häufigkeit, in denen ein Versicherter pro Jahr Leistungen in Anspruch nimmt, z.B. Anzahl der Arztbesuche oder Krankenhaustage

·       die Kosten, d.h. den durchschnittlichen Erstattungsbetrag für diese Leistungen

Beides zusammen ergibt den sog. Erwartungsschaden, der versicherungsmathematisch auch als „Kopfschaden“ bezeichnet wird.

Einflussfaktoren für diesen „Kopfschaden“ sind:

·       Umfang der Tarifleistungen und Bestandsdauer

·       Alter (Morbidität), Geschlecht, Beruf, Wohnort

·       subjektives Risiko

Diese mathematischen Größen

·       werden über den Zeitraum mehrerer Jahre ermittelt

·       und verglichen mit den Trends der letzten Jahre

Daraus wird ein gleich bleibender Beitrag errechnet.

In der Kalkulation muss nach dem VAG aber auch noch der „Gleichbehandlungsgrundsatz“ von Männer und Frauen berücksichtigt werden.

·       Dabei geht es um die geschlechtsübergreifende Verteilung von Schwangerschafts- u. Entbindungskosten geht (sofern der Tarif solche Leistungen überhaupt vorsieht).

 

Wozu dient der Sparanteil  in der PKV?

Der Sparanteil dient der Alterungsrückstellung. Das bedeutet

·       in den ersten Versicherungsjahren liegt der (gleich bleibende) Beitrag über dem tatsächlichen Leistungsbedarf, in späteren Jahren unter dem Leistungsbedarf (der durch die Kopfprämie bestimmt wird)

·       Der zunächst überschießende Betrag wird als sog. „Altersrückstellung“ angesammelt. Daraus wird dann in späteren Jahren der benötigte Beitrag entnommen.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die in früheren Jahren nicht benötigten Beiträge für die Altersrückstellung verzinslich angelegt werden.

Die Verpflichtung für diese Rückstellung ergibt sich aus den AVB, dass trotz erhöhtem Gesundheitsrisiko mit steigendem Alter die Beiträge aufgrund dieses höheren Risikos nicht angepasst werden dürfen.

Welche Faktoren müssen beim Kostenanteil im Beitrag berücksichtigt werden? Wozu dient der Sicherheitszuschlag bei der Beitragskalkulation und wie hoch ist er?

Der Kostenanteil ist nicht altersabhängig, sondern wird nach Stückkosten ermittelt. Grundlage dafür sind die

·       unmittelbaren Abschlusskosten, z.B. für Provisionen

·       indirekten Abschlusskosten, z.B. für die Policierung

·       Schadenregulierungskosten

·       sonstige Verwaltungskosten

Der Sicherheitszuschlag dient dazu, technische Verluste abzudecken, die durch Fehleinschätzungen oder zufällige Schwankungen entstehen.