Was sind die gesetzlichen Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung und welcher Personenkreis wird damit erfasst?

Grundlage für die Versicherungspflicht ist das SGB.  Damit soll im Wesentlichen dieser Personenkreis erfasst werden:

·       Arbeitnehmer, Landwirte, selbständige Künstler u. Publizisten, Studenten, Rentenbezieher u. Leistungsbezieher der Bundesagentur für Arbeit

·       Familienangehörige der GKV und PKV Versicherten

·       Beihilfe- und Heilfürsorgeberechtigte

·       Abgeordnet des Bundestages, der Länder und der Europäischen Parlamente

Grundsätzlich gilt:

·       Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung

·       Ausnahme: Innerhalb der ersten 3 Monate nach Eintritt der Versicherungspflicht ist eine Befreiung von der sozialen Pflegeversicherung zugunsten der privaten Pflegeversicherung möglich.

 

Wer sind die Träger Pflegeversicherung? Wann entsteht ein Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung und worauf beziehen sie die Pflegeleistungen?

Träger der Pflegeversicherung sind für gesetzlich Krankenversicherte die gesetzlichen Krankenkassen, für Privatversicherte deren private Krankenversicherung.

Die Leistungsansprüche der privaten Pflegeversicherung sind identisch mit der sozialen Pflegeversicherung. Sie sind im Wesentlichen in den Musterbedingungen  geregelt.

Der Anspruch auf Pflegeleistungen wird im SGB und in den Musterbedingungen so definiert: Pflegebedürftig ist,

·       wer aufgrund körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung

·       für die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

·       auf Dauer, mindestens jedoch für 6 Monate

·       in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf

Die Pflegeleistungen beziehen sich auf

·       Unterstützung in der teilweisen oder vollständigen Übernahme von genau benannten Verrichtungen des täglichen Lebens.

Dabei wird unterschieden nach „Grundpflege“ und „Behandlungspflege“.

·       Zur Behandlungspflege gehören u.a.

o   Wundversorgung, Verbandwechsel, Injektionen

o   Diese Pflegemaßnahmen müssen ärztlich verordnet werden und

o   sind für die Durchführung an eine berufliche Qualifikation gebunden

o   Die Leistungen fallen in den Bereich der Krankenversicherung

·       Zur Grundpflege zählen:

o   die Körperpflege durch Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- u. Blasenentleerung

o   die Ernährung durch mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme von Nahrung

o   die Mobilität durch selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen u. Wiederaufsuchen der Wohnung - dazu die erforderliche hauswirtschaftliche Versorgung mit Einkaufen, Kochen, Wohnungsreinigung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche u. Kleidung sowie das Beheizen der Wohnung.

o   Für die Grundpflege ist keine besondere berufliche Qualifikation notwendig. Sie kann deshalb auch von Angehörigen des Pflegebedürftigen ausgeführt werden.

Welche Leistungen von der Pflegeversicherung übernommen werden, hängt von der Schwere der Pflegebedürftigkeit ab. Hier wird zwischen 3 Pflegestufen unterschieden:

·       Pflegestufe 1 - das sind „erheblich Pflegebedürftige“

o   die bei mindestens 2 Verrichtungen der Grundpflege auf fremde Hilfe angewiesen sind

o   und mehrmals wöchentlich auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung

o   als zeitlicher Aufwand gelten hier 90 Minuten täglich – mit einem Anteil von mehr als 45 Minuten in der Grundpflege

·       Pflegestufe 2 - das sind „Schwerpflegebedürftige“

o   bei denen der zeitliche Pflegeaufwand mindestens 3 Stunden täglich beträgt – mit einem Anteil von 2 Stunden in der Grundpflege

·       Pflegestufe 3 – das sind „Schwerstpflegebedürftige“

o   die täglich rund um die Uhr Hilfe benötigen

o   mindestens aber mit einem Aufwand von täglich 5 Stunden – mit einem Anteil von 4 Stunden in der Grundpflege

Im Pflegeversicherung- Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) wird inzwischen auch der erhöhte Pflegebedarf von Demenzkranken anerkannt und in der Bewertung besonders erfasst.

Der grundsätzliche Anspruch und die Einstufung in die Pflegestufe erfolgt

·       bei gesetzlich Krankenversicherten durch Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)

·       bei privat Krankenversicherten durch Gutachten der MEDIC-PROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbh Köln

In allen Fällen erfolgt die Begutachtung im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen.

 

Welche Leistungen werden in der Pflegeversicherung angeboten?

·       ambulante (häusliche) Pflege

o   durch Pflegedienste, Angehörige oder selbst organisierte Personen

·       Teilstationäre Pflege

o   als Tages- oder Nachtpflege, wenn z.B. der pflegende Angehörige berufstätig ist und der Pflegebedürftige tagsüber stationär betreut wird

·       Vollstationäre Pflege

o   Wenn eine 24-stündige Betreuung des Pflegebedürftigen notwendig ist

·       Stationäre Kurzzeitpflege

o   Ist als zeitlich befristete Übergangslösung vorgesehen

Bei den Leistungen können Pflegesachleistungen und Pflegegeld kombiniert werden. Das ist wichtig für Angehörige, die den gesamten Pflegeumfang nicht bewältigen können.