Wie ist die Abrechnung von Leistungen im System der GKV grundsätzlich geregelt?

Grundsätzlich erhält der Versicherte die Leistungen als sog. Sachleistung. Er erhält von der Krankenkasse eine Versichertenkarte, die er als Nachweis und für die Abrechnung beim Leistungserbringer

·       Über den Leistungsumfang schließen die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Verträge ab, die zum Teil budgetiert oder als Fallkosten für Krankenhausleistungen festgelegt sind.

·       In vielen Fällen sind von den Versicherten Zuzahlungen bei Inanspruchnahme der Leistungen zu erbringen.

·       Alternativ kann der Versicherte auch eine Abrechnung nach dem sog. Kostenerstattungsprinzip beantragen. Dafür müssen bestimmte Grundsätze beachtet werden.

·       Die Kassenärzte/-zahnärzte rechnen für ihre für GKV-Versicherte erbrachten Leistungen über die kassenärztliche/-zahnärztliche Vereinigung ab. Diese rechnen dann mit den Krankenkassen ab.

 

Welche Leistungen sind in der GKV vorgesehen?

  • ärztliche  und zahnärztliche Behandlung

o   durch einen von der Kasse zugelassenen Arzt/Zahnarzt

o   der Versicherte zahlt dafür (von Ausnahmen wie z.B. bei Facharztüberweisung) pro Quartal eine Praxisgebühr von 10,-€

  • Arznei- und Verbandmittel

o   die ärztlich verordnet und apothekenpflichtig sind

o   für nicht verschreibungspflichtige Medikamente zahlt der Versicherte die Kosten selbst

  • Auslandsbehandlung

o   Nur unter bestimmten Voraussetzungen werden Kosten voll oder anteilig übernommen – Rücktransportkosten überhaupt nicht

o   Abrechnungsverfahren im Ausland oft nicht praktikabel, weil die Behandlung nur gegen Bargeld erfolgt oder bei akuter Behandlung zu aufwendig ist

o   Selbst Krankenkassen raten deshalb zu einer privaten Auslandsreise-Krankenversicherung

  • Empfängnisverhütung

o   Kosten für die ärztliche Beratung und empfängnisregelnden Medikamenten, aber nur bis zum 20. Lebensjahr

  • Fahrtkosten

o   i.d.R. nur dann, wenn sie aufgrund stationärer Behandlung entstehen oder wenn durch ambulante Behandlung ein stationärer Aufenthalt verhindert oder verkürzt wird (Eigenbeteiligung pro Fahrt 10,-€)

 

  • Häusliche Krankenpflege

o   Für Grund- und/oder Behandlungspflege durch Fachkräfte (i.d.R. nur bis zu max. 4 Wochen)

o   wenn dadurch die stationäre Behandlung verhindert, verkürzt oder nicht trotz Notwendigkeit nicht möglich ist

o   Eigenbeteiligung  von 10,-€ je Tag bei Versicherten über 18 J. – maximal für 28 Tage je Kalenderjahr

  • Haushaltshilfe

o   Wird i.d.R. von der Kasse gestellt

o   Wenn der Versicherte wegen einer Krankenhaus- oder ambulanten Behandlung den Haushalt nicht mehr selbst führen kann und ein Kind (bis zu max. 12 Jahren) durch Behinderung  auf Hilfe angewiesen ist

o   Die Eigenbeteiligung beträgt 10% der Kosten, max. 10,-€ je Kalendertag

  • Heil- und Hilfsmittel

o   Zu den Heilmitteln gehören Massagen, Bäder, Krankengymnastik, Stimm-, Sprech-, Sprachtherapien etc.

Eigenbeteiligung von 10 % der Kosten u. 10,-€ je Verordnungsblatt bei über 18-jährigen

o   Zu den Hilfsmitteln gehören Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Hilfsmittel, Krankenbetten oder -fahrstühle, Hilfsmittel zum täglichen Verbrauch wie Windeln bei Inkontinenz.

Grundsätzlich über die Vertragslieferanten der Krankenkasse

Eigenbeteiligung von 10 % des Abgabepreises, max. 10,-€

  • kieferorthopädische Behandlung

o   bei Kiefer- oder Zahnfehlstellungen

o   durch einen Vertragsarzt, der 80 % über kassenärztliche Vereinigung abrechnet

o   nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung (nach Behandlungsplan) werden die restlichen 20 % der Kosten von der Krankenkasse erstattet

 

  • Krankengeld

o   bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit infolge ambulanter oder stationärer Behandlung und dadurch entgangenem beitragspflichtigem Arbeitsentgelt

70 % des Brutto- oder 90 % des Nettoeinkommens, maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der GRV. Die Arbeitnehmeranteile zur GRV, Pflege- und Arbeitslosenversicherung werden davon abgezogen.

Zahlung grundsätzlich für max. 78 Wochen Innerhalb von 3 Jahren für die gleiche Erkrankung

Bei freiwillig Versicherten muss der Anspruch versichert sein

o   bei Erkrankung des Kindes unter 12 Jahren -  sofern es im Haushalt des Versicherten lebt, wenn das Kind betreut werden  und der Versicherte deshalb der Arbeit fernbleiben muss, weil keine andere im Haushalt lebende Person die Betreuung übernehmen kann

Zahlung für max. 10 Arbeitstagen pro Kind,  bzw. 20 Arbeitstagen bei Alleinerziehenden - Insgesamt nicht mehr als 25, bzw. 50 Arbeitstage  pro Kalenderjahr

Das Krankengeld wird in gleicher Höhe wie bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt

  • Krankenhausbehandlung

o   In einem zugelassenen Vertragskrankenhaus der GKV – entsprechend der ärztlichen Überweisung

o   Kostenübernahme für voll-, teil-, vor- und nachstationäre u. ambulante Behandlung durch die Krankenkasse

o   Selbstbeteiligung von 10,-€ täglich - für Versicherte ab 18. Lebensjahr ab Beginn der Krankenhausbehandlung - für max. 28 Tage im Kalenderjahr

  • künstliche Befruchtung

o   medizinische Maßnahmen, um eine Schwangerschaft herbeizuführen

o   nur bei hinreichenden Erfolgsaussichten und mit Samen und Eizellen verheirateter Ehegatten

o   maximal bis zum 40. Lebensjahr bei Frauen, bzw. 50. bei Männern

o   Kasse übernimmt 50 % der vorher bewilligten Kosten

 

  • Kuren

o   zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation

Vorrangig ist aber die gesetzliche Rentenversicherung zuständig

Für ambulante Kuren zahlt die Kasse die verordneten Anwendungen abzüglich Eigenbeteiligung wie bei Arznei- u. Heilmitteln

o   Mutter-/Vater-Kind-Kur

§  In speziellen Einrichtungen wie Müttergenesungswerk u.a.

§  Bei medizinischer Notwendigkeit

§  Eigenanteil 10,-€ täglich (in Härtefällen weniger)

  • Mutterschaftsgeld

o   ist eine versicherungsfremde Leistung, die im Auftrag des Bundes gezahlt wird

o   für schwangere Arbeitnehmerinnen in einem Beschäftigungsverhältnis während der Schutzfrist (6 Wochen vor und 8 Wochen nach der Entbindung) In Höhe von 13,-€ täglich. Die Differenz  zum Nettoentgelt zahlt der Arbeitgeber

o   für schwangere Selbständige oder Bezieherinnen von Arbeitslosen oder Unterhaltsgeld, die mit Krankengeldanspruch versichert sind erhalten Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes

  • Psychotherapeutische Behandlung

o   bei ausgebildeten Psychotherapeuten

o   wenn medizinische Notwendigkeit durch Facharzt bestätigt wurde, übernimmt die Krankenkasse die notwendigen Sitzungen nach vorheriger Genehmigung

  • Sehhilfenwie Brillengläser und Kontaktlinsen

o   bei Versicherten bis zum 18.Lebensjahr: Leistungsanspruch nach medizinischer Indikation

o   Bei Erwachsenen: Kostenübernahme bei einer Sehbeeinträchtigung von mindestens Stufe 1 (z.B. 8.0 Dioptrien auf beiden Augen)

o   Kontaktlinsen nur ausnahmsweise in zwingenden medizinischen Fällen

  • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

o   Kosten für Sterilisation, die wg. Krankheit erforderlich ist

o   Kosten für nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt - nach vorangegangener gesetzlich definierter Beratung

o   Kosten werden nicht in vollem Umfang erstattet - keine Übernahme z.B. für Narkosemittel, Verband etc.

  • Soziotherapie

o   als ambulante psychologische Trainings- und Motivationsmethoden

o   für die Fälle, in denen eine z.B. eine ärztliche Behandlung  wegen schwerer psychischer Störungen nicht möglich ist

o   eigene Zuzahlung ab dem 18.Lebensjahr in Höhe von 10 % je Kalenderjahr

  • Vorsorgeuntersuchungenzur Früherkennung

o   von Herz-, Kreislauf-, Zucker-, Nierenerkrankungen - ab 35. Lebensjahr  jedes 2.Jahr

o   von Krebserkrankungen - ab 20. Lebensjahr bei Frauen / 45. Lebensjahr bei Männern

o   bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr außerdem Kinderuntersuchungen

  • Zahnersatz 

o   Leistungen in Form von befundorientierten Festzuschüssen

o   Im Rahmen der Regelversorgung (lt. SGB) beträgt die Kassenleistung 50 % des Festzuschusses

Bei durchgeführter und zahnärztlich bestätigter Zahnvorsorge erhöht sich der Zuschuss auf 65 %

o   Bei gleichartigem Zahnersatz, aber qualitativ höherwertigem Material trägt der Versicherte die Mehrkosten